Больной К., 33 лет
Больной К., 33 лет, поступил в противотуберкулезный диспансер № 1 в ноябре 2007 г. с диагнозом: диссеминированный туберкулез S1–S2 обоих легких (МБТ+). Туберкулез обнаружен, когда пациент обратился к врачу с жалобами на кашель с мокротой, субфебрильную температуру тела, одышку при физической нагрузке. Из анамнеза жизни: употребление наркотических веществ в течение 7 лет. ВИЧ-инфекция выявлена в 2007 г. Уровень CD4 — 64 клетки. Назначена противотуберкулезная терапия. От предложенной антиретровирусной терапии больной отказался.
При поступлении неврологические жалобы отсутствовали. Пациенту была назначена адекватная антимикобактериальная терапия с учетом чувствительности микобактерий. Через три месяца лечения состояние больного удовлетворительное, жалоб не предъявлял. Однако при рентгенологическом контроле органов грудной клетки в начале февраля 2008 г. отмечена резко отрицательная динамика за счет нарастания инфильтрации справа на уровне III ребра. В общем анализе крови анемия, гипохромия, токсическая зернистость эритроцитов, лейкоцитоз 12,8х109, увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) до 76 мм/ч, сдвиг лейкоцитарной формулы влево до 41 % палочкоядерных лейкоцитов.
13.02.2008 г. внезапно во время прогулки больной упал и потерял сознание на несколько минут. При последующем осмотре на лице и волосистой части головы зафиксированы ушибы мягких тканей (скарифицированные раны, кровоподтеки). При неврологическом осмотре обнаружена общемозговая и очаговая симптоматика. Зрачки D = S, фотореакции сохранены, движения глазных яблок в стороны ограничены, болезненны. Светобоязнь. Гиперакузия. Слабость оскала слева. Тенденция к девиации языка влево. Болезненность при перкуссии черепа. Болезненность точек Керера с двух сторон. Симптомы Кернига и Брудзинского отрицательные. Гипестезия левой половины тела. Левосторонний умеренный гемипарез. Компьютерная томография не выявила патологических изменений головного мозга. Развитие неврологической симптоматики после падения с потерей сознания, наличие ушибов мягких тканей головы дали основание заподозрить закрытую черепно-мозговую травму: ушиб головного мозга. Для исключения возможного травматического субарахноидально-паренхиматозного кровоизлияния решено было выполнить спинномозговую пункцию, результаты которой не сочетались с предшествовавшей клинической картиной. Ликвор слабо мутный, слабо ксантохромный, вытекает под повышенным давлением. Белок 0,66 г/л. Положительные глобулиновые реакции. Цитоз 176 клеток (лимфоциты 30 %). Сахар 2,0 ммоль/л, хлориды 90,0 г/л. В посеве ликвора — микобактерии туберкулеза. Таким образом, выставлен диагноз: туберкулезный менингоэнцефалит. Назначена антимикобактериальная терапия согласно утвержденным протоколам на фоне гормональной (преднизолон) и симптоматической терапии. Несмотря на проводимое лечение, состояние пациента прогрессивно ухудшалось. Через две недели развилось нарушение сознания, больной стал оглушен, неадекватен. Нарастал менингеальный синдром, признаки отека ствола головного мозга, положительный симптом Бабинского с двух сторон. Через три недели после манифестации заболевания пациент скончался. Патологоанатомический диагноз: ВИЧ-инфекция, период СПИДа: генерализованная лимфоаденопатия, диссеминированный туберкулез легких, печени, селезенки, правосторонний плеврит, туберкулезный менингоэнцефалит. Отек-набухание головного мозга. Анемия. Гнойный бронхит. Пневмосклероз. Отек легких. Дистрофия паренхиматозных органов.