Больной К., 37 лет

Больной К.,37 лет, был госпитализирован в отделение ВИЧ-инфекции клинической инфекционной больницы № 2 Москвы 22 февраля 1995 г. с жалобами на головную боль распирающего характера. Имеет высшее образование, работает преподавателем вуза. По данным анамнеза, в январе 1994 г. жена больного заметила перемены в его поведении и характере: он стал реже выходить на улицу по выходным дням, перестал готовиться к лекциям, стал менее общительным, испытывал затруднения при расчетах в магазине, покупал ненужные продукты. С весны 1994 г. стал ежедневно уходить из дома на 3-4 ч, ничего не объясняя домашним. Коллеги отмечали, что при проверке работ студентов он выставлял неадекватные оценки. Осенью при оформлении на стажировку по повышению квалификации не мог самостоятельно правильно заполнить все документы, в последующем занятия не посещал. Жена неоднократно пыталась поместить больного в психиатрическую клинику, но он упорно отказывался от консультации психиатра. В январе 1995 г. в ответ на очередной вопрос жены о причинах его ежедневного ухода из дома на несколько часов больной рассказал, что с 12 лет вступает в гомосексуальные связи, в 17-летнем возрасте в течение 1 года имел постоянного партнера. В дальнейшем еженедельно посещал бани в поисках половых партнеров. В качестве доказательства показал жене общественный туалет, куда ходит каждый день с этой же целью. Состояние больного ухудшалось, он перестал общаться с близкими, почти не вставал с постели. По настоянию жены обратился в психоневрологический диспансер по месту жительства, где получил направление в клинику Московского НИИ психиатрии. В течение суток больной находился в отделении аффективной патологии, где в палате разбрасывал продукты, мусор, обнажался, мастурбировал; был переведен в психиатрическую больницу № 4. При поступлении был частично дезориентирован во времени и месте пребывания, пассивен, апатичен, на вопросы отвечал односложно. Врачи отмечали утрату высших эмоций, что проявлялось в безразличии и отсутствии стыда из-за собственной неопрятности, в мастурбировании при окружающих. Соматическое состояние без особенностей. При компьютерной томографии данных в пользу объемного процесса головного мозга не обнаружено. На ЭЭГ отмечались диффузные изменения, преходящая асимметрия в виде преобладания дельта-волн в левом полушарии. Указанные изменения были скорее связаны с органическим поражением мозга. Имелись признаки незначительной внутричерепной гипертензии и слабого расширения боковых желудочков. Реакция Вассермана от 10 февраля 1995 г.: 4+ (1:320). Дерматовенеролог сделал заключение о наличии скрытого серопозитивного сифилиса. С диагнозом: «органическое поражение ЦНС; сифилис головного мозга? Прогрессивный паралич?» больной был переведен в больницу № 14 им. В. Г. Короленко, где находился 8 дней. Определялись резко положительные (4+) результаты комплекса серологических реакций (КСР) с кардиолипиновым и трепонемными антигенами в титрах 1:160 (13 февраля) и 1:320 (20 февраля); РИФ-200 4+, РИФ-абс.4+, РИБТ 86%. Получал лечение ретарпеном внутримышечно по 2,4 млн ЕД 3 раза в сутки с интервалом 1 нед. 21 февраля обнаружены антитела к ВИЧ и больной был переведен в специализированное отделение ВИЧ-инфекции клинической инфекционной больницы № 2 Москвы. При поступлении состояние больного удовлетворительное. Кожа обычной окраски, на боковых поверхностях туловища множественные пятна коричневой окраски, округлой формы с четкими границами, с шелушением на отдельных элементах. Некоторые из них образовывали сливные фигуры с фестончатыми краями диаметром до 2,5 см. На слизистой оболочке щек налеты белого цвета с неправильными очертаниями размером до 1 см. Периферические лимфатические узлы шейной, подмышечной, паховой и бедренной групп увеличены до 1 — 1,5 см, безболезненны, плотноэластической консистенции. В легких и сердце изменений не выявлено. Печень выступает из-под реберной дуги на 1 см, край ее плотный. Неврологический статус: зрачки равномерные, несколько сужены; реакция зрачков на свет сохранена; движения глазных яблок в полном объеме, установочный нистагм при взгляде влево; легкая асимметрия носо-губной складки D>S, девиация языка влево; сухожильные рефлексы оживлены, D=S; брюшные рефлексы вызываются; положительный хоботковый рефлекс; мышечная сила не изменена; грубых нарушений чувствительности нет; в позе Ромберга устойчив; пальценосовую пробу выполнял с незначительным промахиванием слева; легкая недостаточность в пробах на адиадохокинез слева. Психический статус: жалоб нет. Больной выглядит значительно старше своих лет; выражение лица благодушное; в месте ориентирован формально, во времени — неточно, в текущих событиях — поверхностно; больным себя не считает, но на наводящий вопрос отвечает, что «болен сифилисом» (об этом говорит с улыбкой); речь обеднена, отвечает односложно, используя формулировки вопросов и устоявшиеся речевые обороты; не показывает никакой заинтересованности своим состоянием; считает, что попал туда, «где отдыхают», и знает, что болен СПИДом; относится к этому равнодушно («наверное, вылечат»), В отделении был прожорлив, брал без разрешения чужие вещи, рылся в мусорных ведрах и съедал найденные объедки, подбирал окурки; навязчиво предлагал больным интимные отношения; по вечерам уходил из отделения, несмотря на изъятие у него одежды (брал чужую). Приходил домой, пытался выломать дверь, соседям рассказал, что болен «сифилисом и СПИДом». При нейропсихологическом исследовании 15 марта на первый план выступали проявления функциональной недостаточности медиобазальных отделов лобно-височной области правого полушария наряду с функциональной недостаточностью передних отделов мозолистого тела, вторично приводящие к дисфункции лобных отделов мозга, больше слева. При повторном исследовании через 1 мес на фоне противосифилитического лечения отмечено существенное уменьшение проявлений правополушарной недостаточности при неизменности левосторонних дисфункциональных признаков. На рентгенограммах черепа обнаружены выраженные «пальцевые» вдавления. При проведении серологических реакций (КСР, РИФ, РИА6 РИБТ) диагноз сифилиса подтвердился. Анализ спинномозговой жидкости: жидкость бесцветная, опалесцирующая, цитоз 37 клеток в 1 мм³, белок 0,9 г/л, реакция Панди ++. В мазке из 25 клеток 23 лимфоцита, 2 сегментоядерных, глюкоза 3,5 ммоль/л, хлориды 122 ммоль/л. При исследовании ликвора РИФ-ц 3+, РИБТ 80%. Клинический анализ крови в норме. Уровень СD4-лимфоцитов 0,32•10⁹/л. Анализ мочи без патологии. При осмотре окулист патологии не выявил. На основании клинической картины и результатов обследования поставлен диагноз: ВИЧ-инфекция в стадии 2B (лимфаденопатия); нейросифилис.

В отделении с 25 февраля по 11 марта вводили натриевую соль бензил-пенициллина внутримышечно по 4 млн ЕД каждые 4 ч (курсовая доза 336 млн ЕД). С 28 марта по 11 апреля проведен повторный курс. Состояние больного несколько улучшилось: стала точнее ориентировка во времени, несколько упорядочилось поведение, речь стала более развернутой. В то же время критика к своему состоянию оставалась сниженной, существенной положительной динамики мнестико-интеллектуальных функций не наступило.

Этот случай демонстрирует быстрое развитие симптоматики, свидетельствующей о раннем вовлечении ЦНС в патологический процесс. На первый план выступали симптомы, характеризующие состояние слабоумия.

Причиной развития указанных особенностей психического состояния больного, по-видимому, был сифилис, о чем свидетельствует некоторая положительная динамика психопатологических феноменов после проведенного специфического лечения.

Авторские права

• Клиническая диагностика и лечение ВИЧ-инфекции. Покровский В.В., Юрин О.Г., Беляева В.В.