Больная Б., 40 лет

У больной Б., 40 лет, в 1991 г. при обследовании по контакту с инфицированным ВИЧ мужем (умер в 1993 г.) в крови были обнаружены антитела к ВИЧ. Так как больная жила в другом городе, она приезжала для обследования и осмотра в Российский федеральный научно-методический центр по профилактике и борьбе со СПИДом только 1-2 раза в год. До сентября 1994 г. самочувствие и состояние пациентки были удовлетворительными. В сентябре появился сухой кашель. При осмотре состояние удовлетворительное, в верхних отделах легких жестковатое дыхание, единичные сухие хрипы. При рентгенологическом исследовании изменений не обнаружено. Поставлен диагноз трахеобронхита. Уровень СD4-лимфоцитов снижен до 0,2•10⁹/л. Назначены АЗТ, который больная принимала 3 мес, и бисептол в профилактической дозе; на фоне лечения самочувствие больной улучшилось, кашель прошел. В феврале 1995 г. больная вновь обратилась за медицинской помощью с жалобами на слабость, головокружение, уменьшение массы тела на 5 кг за прошедшие 5 мес. В последние 3 нед стали беспокоить боли по ходу пищевода и в эпигастральной области. При госпитализации состояние удовлетворительное, температура тела нормальная. При осмотре в ротоглотке обнаружены грубые проявления кандидоза. В легких дыхание везикулярное, без хрипов. Пальпация в эпигастральной области болезненна. На рентгенограмме в легких справа явления пневмосклероза, на фоне которого в верхней доле видны мелкоочаговые тени. При рентгенологическом исследовании пищевода и желудка патологии не выявлено.

Общий анализ крови: Hb 115,5 г/л; эр. 3,5•10¹²/л, тр. 168•10⁹/л, л. 4,8•10⁹/л, п. 3%, с. 59%, э. 4%, л 21%; СОЭ 9 мм/ч. Уровень СD4-лимфоцитов 0,12•10⁹/л, соотношение CD4- и СD8-клеток 0,1.

На 5-й день госпитализации у больной зафиксировано повышение температуры тела до 39,2 °С, поэтому из-за возможного бактериального процесса в легких был назначен ампиокс (4 г/сут в течение 5 дней). По поводу кандидоза полости рта проведено лечение дифлюканом, вводили нормальный человеческий иммуноглобулин. В дальнейшем самочувствие больной улучшилось, температура тела нормализовалась. После 10-дневного пребывания в стационаре пациентка была выписана в удовлетворительном состоянии по ее настоятельной просьбе, однако уже через 2 нед у нее вновь повысилась температура тела, наросла слабость, стали беспокоить кашель по утрам с плохо отделяющейся мокротой, затруднения при дыхании. После выписки больная самовольно прекратила прием бисептола из-за появления сыпи. При повторной госпитализации состояние средне-тяжелое, кожа бледная, температура тела 37,7 °С, частота дыхания 24 в минуту, пульс 110 в минуту, АД 100/70 мм рт. ст. В легких справа дыхание ослабленное. На рентгенограмме отмечены двусторонние интерстициальные изменения в заднебазальных отделах легких. Назначены ампиокс, внутривенно эуфиллин, симптоматические средства. Через 3 дня состояние больной ухудшилось, усилилось чувство затрудненного выдоха, появилось ощущение перебоев в сердце. Продолжался кашель, в основном мочью и утром. Мокрота слизистого характера отходила плохо. Наросла одышка (в покое до 44 в минуту). Дыхание при аускультации справа ниже угла лопатки было резко ослабленным, выслушивались единичные крепитирующие хрипы. Пульс 160 в минуту (до 30 экстрасистол в минуту), ЛД 100/60 мм рт. ст. Проведена дезинтоксикационная терапия; ампиокс был заменен на клафоран.

Мнения врачей о диагнозе расходились. Терапевт диагностировал острую бактериальную пневмонию. Фтизиатр не исключал туберкулезного происхождения процесса в легких. Состояние больной несколько стабилизировалось: немного уменьшилась одышка (до 32 в минуту), но сохранялись лихорадка (утром 36,8-37 °С, вечером 39,5-40 °С) и крепитирующие хрипы в легких. Введение клафорана продолжали 7 дней без эффекта. На этом фоне появился сильный кашель с малым количеством вязкой бесцветной мокроты. При движении в постели у больной начиналась резкая одышка, из-за которой она боялась двигаться. В дыхании участвовали вспомогательная мускулатура, мышцы живота. Появился акроцианоз. Ниже угла лопатки справа выслушивались обильные крепитирующие хрипы. На рентгенограмме отмечена отрицательная динамика: на фоне инфильтрагивных изменений стали видны множественные очаговые тени, а в верхнем средостении справа появилась узловая тень (увеличенные лимфатические узлы?). В крови умеренная анемия, лейкоцитопения, СОЭ 60 мм/ч; шачительное повышение активности ЛДГ (630 МЕ/л). Антитела к P. carinii и низких титрах (IgG 1:75, IgM 1:275).

Так как ведущими симптомами были одышка, интерстициальные изменения в легких, отсутствие эффекта от антибиотиков, больной был поставлен более вероятный диагноз пневмоцистной пневмонии и назначен бисептол (11 таблеток по 480 мг при массе тела 45 кг) на фоне приема преднизолона (60 мг/сут).

К сожалению, эти меры были приняты слишком поздно. У больной усилились признаки легочно-сердечной недостаточности (цианоз губ, ногтевых пластинок, одышка до 60 в минуту, поверхностное дыхание, пульс 160 в минуту, АД 100/70 мм рт. ст.), которая нарастала в течение суток на фоне интенсивного, а затем реанимационного лечения, оказавшегося безуспешным.

При патологоанатомическом исследовании обнаружены двусторонняя пневмония (гистологически обнаружены массивные скопления P. carinii), дистрофические изменения миокарда, печени, почек, отек головного мозга, кахексия.

Таким образом, у больной, по-видимому, еще в сентябре 1994 г. начинался пневмоцистоз (в виде диагностированного «трахеобронхита»), течение которого было остановлено с помощью бисептола, однако в последующем отказ от его приема привел к активизации процесса. Хотя во время последней госпитализации отмечалась выраженная одышка, внимание врачей больше было фиксировано на высокой лихорадке и очаговых изменениях в легких, что предполагало бактериальную пневмонию или туберкулез. Лишь за 2 сут до смерти больной врачи высказали мнение о правильном диагнозе и начали запоздалое специфическое лечение.

Авторские права

• Клиническая диагностика и лечение ВИЧ-инфекции. Покровский В.В., Юрин О.Г., Беляева В.В.