Больной К.
Сегодня будет исторический экскурс…
В СССР ВИЧ не было да и быть не могло. Миф о страшном вирусе, поражающем иммунитет и провоцирующем тяжелые, нередко смертельные инфекционные осложнения был принесен с загнивающего Запада, в первую очередь, из Америки уже в постсоветскую эпоху. А в самом СССР всегда существовало понятие «иммунодефицит» и было давно известно о «реальных болезнях», названия которых проклятые наймиты западных фармакологических компаний объединили под понятием СПИД, выдумав якобы новою болезнь. Все это было сделано для реализации людям токсичных ядов под видом лечения от новой болезни с целью получения прибыли, уменьшения народонаселения, геноцида. Прелюдия, полагаем, понята. Это краткое изложение одного из ВИЧ-диссидентских штампов, заблуждений, который периодически озвучивают в диссидентских сообществах, особенно Ольга Ковех любит на этом акцентироваться, дескать в СССР ВИЧ не было (как «не было» секса и многого другого — прим. админов) и принесли это самый ВИЧ мифический в Россию «Врачи без границ» — благотворительная организация, истинная цель которой — сокращение и растление населения РФ, а также «отмывание» денег. Как же обстояли дела в реальности? Реальность такова, что изучению ВИЧ и связанного с ним синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД) в СССР уделялось внимание. Как с научной, так и сугубо практической точки зрения, так ещё в 1989 году в СССР, НИИ морфологии человека было выпущено руководство под редакцией Авцына А. П., которое называлась «Патологическая анатомия СПИДа (инфекции ВИЧ)», адресованное практическим врачам и, прежде всего, патологоанатомам и судмедэкспертам в связи с распространением ВИЧ-инфекции в СССР. С тем, чтобы ее можно было заподозрить/диагностировать в том числе и во время вскрытия умершего и принять соответствующие эпидемиологические меры, например, обследовать близких умершего, контактировавший с ним медперсонал и т. д. Ознакомиться с руководством можно здесь: vk.cc/3bT0PG. Но началось все раньше, первый случай ВИЧ-инфекции у гражданина СССР был отмечен еще в далеком 1982 году. В 1988 году этот случай был описан В. И. Покровским и соавторами в статье «Первый случай СПИД у гражданина СССР» (журнал «Терапевтический архив» № 7, стр. 10-14). Позже он описал этот случай (наряду и с другими первыми случаями ВИЧ-инфекции в СССР) в книге «ВИЧ-инфекция. Клиника, диагностика, лечение» (изд. ГЭОТАР 2003 г.). Итак, больной К. по профессии переводчик, в 1981—1982 гг. работал в Танзании. В июле 1982 г. почувствовал себя заболевшим — слабость, высокая температура, жидкий стул, кожная сыпь. Врачами в Танзании были назначены лекарства от малярии, лучше больному не становилось и в августе 1982 г. больной был отправлен в СССР, в клиническую инфекционную больницу № 2 в Москве. В больнице помимо симптомов, о которых говорилось выше, было обнаружено увеличение паховых лимфоузлов, небольшое увеличение печени, селезенки, небольшая язва во рту. Первоначальный диагноз звучал как «брюшной тиф», проводилась терапия соответствующими препаратами, но без полного эффекта — сохранялся жидкий стул, небольшое повышение температуры, также в стуле появилась примесь крови. Чтобы прояснить ситуацию, планировалось провести ректороманоскопию (процедура осмотра слизистой нижних отделов кишечника с помощью специального прибора), однако в то время больной категорически от процедуры отказался. Также надо сказать, что диагноз брюшного тифа был поставлен по большому счету методом исключения, так как никаких патогенных микробов в моче, крови и кале у больного обнаружено не было, единственной зацепкой было увеличение титра антител к сальмонеллам группы D в крови (однократное, что для диагноза не достаточно). Тем не менее, диагноз был тогда поставлен и проводилось лечение, которое большого эффекта не оказало. Постфактум, с позиции теперь уже 30 с лишним летнего опыта изучения ВИЧ-инфекции в России можно сказать, что клиническая картина у больного (лихорадка, сыпь, увеличение лимфоузлов, диарея, язва во рту) на тот момент соответствовала острой стадии ВИЧ-инфекции, но на дворе был, напомним, 1982 год…
Итак, ситуация оставалась неясной; в связи с сохранением у больного диареи с примесью крови через 3 недели после пребывания К. в больнице ему все-таки была выполнена ректороманоскопия, от которой раньше он отказывался. При исследовании были обнаружены язвы, трещины и эрозии на слизистой прямой кишки, а также опухолевидные выбухания. Диагноз был изменен в пользу болезни Крона; больной проходил длительное лечение в проктологическом отделении, получал сульфасалазин и глюкокортикоиды, был выписан через 9 месяцев домой в удовлетворительном состоянии. Опять же постфактум, уже в свете того, что с больным происходило после, врачи, наблюдавшие в то время больного, пришли к выводу, что и диагноз болезни Крона был тогда ошибочным. А на самом деле у больного в то время имела место быть венерическая (паховая) гранулема; это редкая инфекция, а ее не совсем обычная локализация (слизистая прямой кишки) была связана с тем, что больной, как было выяснено гораздо позже, был пассивным гомосексуалистом; у пассивных гомосексуалистов при этом заболевании поражается как раз прямая кишка с образованием на слизистой язв и эрозий; а учитывая, что болезнь вызывается хламидиями, нет ничего удивительного в том, что после применения сульфасалазина был получен эффект, так как хламидии поддаются лечению сульфаниламидами, к которым сульфазалазин относится. В дальнейшем в 1984 и 1984 годах, уже находясь дома, больной перенес инфекцию герпес-зостер (опоясывающий лишай) а также, с его слов, «воспаление легких». В конце 1985 года больной К. отметил появление на голенях, а потом ив других местах, странных образований сине-фиолетового цвета, сначала они напоминали родимые пятна, потом стали выпуклыми, напоминающими опухоли. Ретроспективно можно говорить о саркоме Капоши. В настоящее время диагностика этой опухоли, в общем, не представляет трудностей и многие врачи знают, как она выглядит, но, тогда, в середине 80-х XX века в СССР диагностика саркомы Капоши по внешнему осмотру была практически непосильной задачей; причины просты: СК в эпоху до распространения ВИЧ-инфекции была КРАЙНЕ редким заболеванием, ей страдали преимущественно представители определенных народов, чаще всего это мужчины старше 60 лет — представители некоторых средиземноморских народов либо больные получающие лечением иммуносупрессивными препаратами по поводу каких-то заболеваний, причем, иммуносупрессия должна быть весьма сильной; таких людей было мало, поэтому большинство врачей за всю свою профессиональную жизнь могли не столкнуться с СК и не видеть ее; и лишь с распространением эпидемии ВИЧ СК перестала быть крайне редким заболеванием и стала встречаться гораздо чаще. ИТАК, в том городе, где тогда проживал больной определить природу этих высыпаний не могли, а назначаемое местными врачами лечения в видя разных мазей облегчения не приносило, напротив высыпания распространились на лицо, туловище, головку полового члена. Больной решил обратиться за помощью в проктологическую клинику в Москве, где лежал в прошлый раз, тем более что к тому времени у него снова появилась диарея. Это было в начале 1987 года. В клинике больной был осмотрен дерматологом, заподозрена саркома Капоши и в рамках диагностики был выполнен в том числе анализ на ВИЧ — в те времена такой анализ не являлся рутинной процедурой, а выполнялся по клиническим показаниям, в данном случае они были, к 1987 г. советские врачи-инфекционисты уже знали о новой болезни больше благодаря публикациям в западных медицинских журналах — в Европе и США эпидемия ВИЧ набирала обороты и появлялось все больше данных. Примечателен еще один момент: впервые предположение о наличии у больного ВИЧ-инфекции высказала молодая врач проктологического отделения (Фабрикова Е. А.), которая незадолго до того прослушала лекцию о ВИЧ-инфекции; Именно ей удалось убедить своих старших коллег привлечь на консультацию дерматолога и выполнить тест на ВИЧ. Если бы не этот момент, то, возможно, что истинный диагноз больного еще долго не был бы установлен. В образце крови больного К., взятом 26.02.1987 г. обнаружены к ВИЧ в ИФА и иммунном блоттинге. Уровень CD4+ лимфоцитов (ИС) составлял 220 кл/мкл. Впервые диагноз ВИЧ-инфекции в стадии СПИД был поставлен гражданину СССР. Анализ крови на вирусную нагрузку (ВН) в то время не был внедрен в клиническую практику, поэтому определение ВН у больного не выполнялось. Также стоит сказать, что диагноз саркомы Капоши у больного был подтвержден гистологическим исследованием.
Итак, диагноз был установлен; Лишь через несколько дней врачам впервые удалось собрать подробный эпидемиологический анамнез. Тема гомосексуализма в СССР была фактически табу, об этом не принято было говорить, задавать вопросов даже если общение происходило на уровне врач-пациент, более того, сообщать о себе такую информацию было чревато, ибо за гомосексуальные отношения в законодательстве СССР была предусмотрена уголовная ответственность. Впрочем, вероятно, в позднесоветские времена отношение к этому явлению смягчилось. Врачам удалось выяснить, что больной К. был гомосексуалистом, никогда не вступавший в половые связи с женщинами. До поездки в Танзанию у него было несколько сексуальных партнеров в России. Во время пребывания в Африке на материковой Танзании и на острове Занзибар он имел анальный секс, по его словам, по крайней мере с одним африканцем, выступая в пассивной роли. Уже с января 1982 г. отмечал кровотечение из заднего прохода. С этого времени связь прекратилась. В конце мая-начале июня больной К. имел после совместной выпивки однократный половой анальный контакт с офицером местной пожарной службы. С точки зрения клинического течения ВИЧ-инфекции довольно правдоподобно, что больной К. заразился от пожарного, так как этот сообщенный им контакт наиболее подходит для ВИЧ-инфекции по длительности инкубационного периода (около 1,5 мес). После возвращения в Россию и выписки из проктологической клиники больной К. некоторое время воздерживался от половых связей. Но вскоре он почувствовал себя достаточно здоровым, чтобы искать половых партнеров. Как рассказывал он сам, чтобы не заразиться венерическими болезнями, он искал половых партнеров не среди опытных гомосексуалистов, а среди молодых людей, неопытных в сексуальном отношении: солдат срочной службы, курсантов военных училищ и даже школьников, которым он преподавал английский язык. В период с 1984 г. по 1986 г. у него было более 20 половых партнеров, из которых 5 заразились ВИЧ. Эти 5 заразившихся вступали в половые связи с женщинами и заразили некоторых из них; один сдавал кровь в качестве донора, в результате чего еще 5 человек получили ВИЧ. Заразившиеся мужчины и женщины, вступая в половую связь, передавали ВИЧ своим партнерам. От женщин родились зараженные ВИЧ дети. От одного зараженного при переливании крови ребенка другой получил ВИЧ парентеральным путем из-за того, что медицинский персонал нарушал правила стерилизации медицинских инструментов, а от этого второго таким же путем заразился и третий. В последствие один из этих выросших детей заразил свою половую партнершу. Всего по цепочке, начавшейся от больного К., с 1984 г. по 1996 г. заразились 25 человек, из них 5 мужчин при гомосексуальном (анальном) контакте, выступая в активной роли, 9 женщин и 2 мужчин при гетеросексуальном (вагинальном) контакте, 5 человек при переливании крови, 2 человека парентерально в больнице и 2 ребенка от матерей. У всех представителей этой цепочки был выделен один и тот же субтип А ВИЧ-1. Так, с этой цепочки заражения началась шествие ВИЧ-инфекции в СССР.
Итак, 1987 год, впервые гражданину СССР был установлен диагноз ВИЧ-инфекции, причем, уже в стадии СПИД — учитывая наличие саркомы Капоши — опухоли, которая поражает больных уже на продвинутой стадии ВИЧ инфекции при довольно выраженном снижении иммунитета. У больного К. на момент установления диагноз ИС был, напомним, 220 кл/мкл (при норме для взрослого человека от 500 кл/мкл). В то время единственным препаратом для лечения ВИЧ-инфекции был АЗТ (АZT, зидовудин, ретровир, азидотимидин); это был первый антиретровирусный препарат, который начал применяться в лечении ВИЧ-инфекции с середины 80-х годов 20 века. Долгое время АЗТ оставался единственным препаратом для лечения ВИЧ-инфекции. Лечение АЗТ не давало долговременного положительного эффекта, как правило, удавалось лишь временно затормозить прогрессию ВИЧ-инфекции, обычно не более, чем на несколько лет, тем более, когда дело касалось больных уже в стадии СПИД с низким уровнем ИС и наличием вторичных проблем — оппортунистических инфекций и опухолей. Такая неэффективность монотерапии АЗТ заставила ученых искать новые подходы к лечению ВИЧ-инфекции. В конце 90-х годов XX века в практику вошло применение комбинированной терапии против ВИЧ — ВААРТ, сочетание, как правило, трех противовирусных препаратов; АЗТ как единственный препарат для лечения ВИЧ-инфекции перестал применяться, но он используется используется ИНОГДА в схемах ВААРТ, а также как препарат для профилактики ВИЧ-инфекции у новорожденных, рожденных от ВИЧ-положительных матерей (ретровир-сироп). Больной К. начал получать АЗТ с МАЯ 1987 года, впервые АЗТ применялся в СССР. Также больному проводился курс лечения реафероном — препаратом интерферона, используемым для лечения саркомы Капоши. На фоне лечения у больного стало отмечаться «усыхание» элементов саркомы Капоши, также значительно возрос ИС — через несколько месяцев он составлял уже 1700 кл/мкл; больной с улучшением был выписан домой с рекомендацией продолжить прием АЗТ амбулаторно. Однако, к сожалению, эффект от терапии, как и говорилось выше, не был стойким длительным, улучшение сменилось ухудшением — примерно через год появились новые элементы саркомы Капоши, что заставило врачей вновь проводить курсы лечения реафероном и применить лучевую терапию на наиболее крупные опухолевые узлы саркомы Капоши на голени. В течение 2-х лет (1987—1989 г.г.) состояние больного было относительно стабильным, уровень CD4+ лимфоцитов (ИС) колебался от 400 до 700 клеток, периодически возникали инфекционные осложнения (пневмонии, тромбофлебит), которые, однако, излечивались с помощью антибиотикотерапии. Тем не менее тот факт, что уровень CD4+ лимфоцитов понемногу, но снижался, не проходила до конца саркома Капоши и периодически возникали инфекционные осложнения, заставлял врачей думать о том, что у больного К. постепенно развивается резистентность (то есть устойчивость) к АЗТ. Постепенно развитие устойчивости ВИЧ к АЗТ, когда препарат переставал действовать на вирус и ВИЧ-инфекция выходила из-под контроля, была замечена врачами и учеными через несколько лет после того, как АЗТ начал применяться в мире для терапии ВИЧ-инфекции.
В декабре 1989 года больной решил отказаться от лечения, проводимого врачами, обратился к некоему «доктору Сарчуку», обещавшего ему полное излечение от СПИДа, по его совету начал принимать какую-то «биологически-активную жидкость». Однако, уже в апереле 1990 года больной К. вновь обратился к врачам, состояние его было тяжелым, он был сильно истощен, элементов саркомы Капоши стало больше, отмечалось их мокнутие (признак распада опухоли). Уровень CD4+ клеток был 8 кл/мл, то есть крайне низкий. Вновь начата терапия АЗТ, также больному трижды воодился человеческий иммуноглобулин; через 7 месяцев приема АЗТ (в ноябре 1990 г.). уровень ИС несколько повысился — до 65 кл/мкл, состояние больного стабилизировалось, новых элементов саркомы Капоши не отмечалось, старые перестали мокнуть. В январе 1991 года состояние больного вновь ухудшилось — развилась пневмоцистная пневмония, которая была вылечена применением бисептола; ИС был 31 кл/мкл. В феврале 1991 года появились признаки поражения нервной системы — выраженная слабость в руках и ногах, невропатолог диагностировал вирусную энцефалопатию. В апреле 1991 года у больного развился кандидоз (молочница) полости рта, ИС составлял 0 кл/мкл, то есть CD4+ лимфоциты не обнаруживались, что еще раз подтверждает то, что у больного развилась устойчивость к АЗТ и течение ВИЧ-инфекции уже, к сожалению, не контролировалось. Молочница была пролечена дифлюканом с временным эффектом, затем вновь возникали ее эпизоды. В конце апреля 1991 года состояние больного стало ухудшаться очень быстро — появилась одышка, вздутие живота и боли в животе, больной был резко истощен, в легких выслушивались участки ослабленного дыхания (признаки пневмонии — воспаления легких), в полости рта отмечалась выраженная молочница, на языке — волосатая лейкоплакия (тоже признак тяжелого иммунодефицита, которая очень часто наблюдается при ВИЧ-инфекции в стадии СПИД).
13 мая 1991 года больной умер.
Во время вскрытия обнаружено поражение саркомой Капоши кишечника, легких, двухсторонняя абсцедирующая пневмония, гнойно-обструктивный бронхит.
В общей сложности с момента установки диагноза ВИЧ-инфекции в стадии СПИД до смерти больной прожил 5,5 лет на фоне лечения АЗТ, реафероном и терапии вторичных инфекций.
Ниже приводятся фотографии больного во время болезни (взяты из книги «ВИЧ-инфекция: клиника, диагностика, лечение» под ред. В. В. Покровского 2003 г. изд ГЭОТАР). 1. Элементы саркомы Капоши на лице и слизистой рта. 2. Следы (белесоватые рубцы) на перенесенных эпизодов герпес зостер на спине у больного и элементы саркомы Капоши на коже полового члена. 3. Элементы саркомы Капоши на голени у больного.
