Больной Л., 45 лет

Больной Л., 45 лет, находился под нашим наблюдением с октября 1994 г. ВИЧ-инфекция была диагностирована в противотуберкулезном диспансере, где больной обследовался и лечился по поводу апикального плеврита и ему был поставлен клинический диагноз туберкулеза легких с осумкованным плевритом (проводилась дифференциальная диагностика с раком легкого). В схему лечения были включены рифампицин, изониазид, этамбутол. При обследовании выявлен кандидоз полости рта, в связи с чем больной получал дифлюкан. Еще до установления диагноза ВИЧ-инфекции с апреля 1994 г. отмечалось снижение аппетита, похудание (30 кг за полгода!), периодические повышение температуры тела до субфебрильных цифр, ознобы. На фоне противотуберкулезной терапии состояние больного улучшилось, но рентгенологические признаки апикального плеврита сохранялись. В ноябре 1994 г. больной был оперирован по поводу орхиэпидидимита (диагноз после гистологического исследования удаленного яичка: саркома Капоши левого яичка). После операции сформировался свищевой ход с гнойным отделяемым, что послужило причиной госпитализации. Получал тимазид, противотуберкулезные препараты, производилась обработка свищевого хода. Уровень СD4-лимфоцитов 0,Н09/л. В удовлетворительном состоянии больной был выписан под амбулаторное наблюдение с рекомендацией продолжать лечение. Однако он игнорировал все рекомендации и отказывался от осмотра. В начале мая 1995 г. у него появились сильная головная боль, слабость, многократная рвота, произошла потеря сознания. Это заставило больного через неделю обратиться за помощью. При госпитализации 16 мая состояние было тяжелым, он был бледен, истощен. В полости рта — явления кандидоза. Дыхание ослаблено справа в области верхушки легкого. Частота дыхания 20 в минуту, пульс 50 в минуту, АД 150/90 мм рт.ст. Менингеальные симптомы выражены умеренно. Очаговой симптоматики не выявлено. Сознание ясное, поведение адекватное. Диагноз: ВИЧ-инфекция в стадии IIIБ-В (СПИД): осумкованный плеврит туберкулезной этиологии; кандидоз полости рта; менингит, возможно туберкулезной или грибковой этиологии. Произведена люмбальная пункция. Спинномозговая жидкость вытекала редкими каплями. Анализ спинномозговой жидкости — цитоз 24 клетки в 1 мм³, белок 1,2 г/л, реакция Панди +++. На 20 клеток 10 нейтрофилов и 10 лимфоцитов. Общий анализ крови: НЬ 137 г/л, л. 3,8•10⁹/л, п. 5%, с. 49%, э. 3%, лимф. 25%, мон. 8%; СОЭ 20 мм/ч. При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки в верхней доле левого легкого выявлены инфильтративная тень, связанная с корнем легкого, справа над ключицей инфильтрация легочной ткани. Заключение рентгенологов: инфильтративный туберкулез; нельзя исключить бластоматозный процесс слева.

Проведено лечение, включающее тимазид, дифлюкан, стрептомицин, этамбутол, рифампицин, изониазид, дезинтоксикационную терапию, витамин В6, трентал, дексаметазон. Состояние больного все дни было тяжелым с прогрессированием неврологической симптоматики. Сохранялась сильная головная боль. Через 2 дня после госпитализации больной стал заторможенным, плохо вступал в контакт. Движение глазных яблок было ограниченным в стороны и вверх, появились птоз справа, анизокория D>S. На ЭЭГ имелись изменения, характеризующие поражение лимби-ко-ретикулярных структур головного мозга. С 19 мая состояние больного стало крайне тяжелым, нарастали признаки отека мозга: психимоторное возбуждение, АД 210/120 мм рт.ст. На фоне интенсивного лечения клинические явления отека мозга были купированы, но, несмотря на продолжающуюся интенсивную терапию, 25 мая больной умер.

Патологоанатомический диагноз: ВИЧ-инфекция в IV стадии (СПИД):

1) множественные опухоли: а) саркома Капоши с поражением языка, надгортанника, желудка, паратрахеальных лимфатических узлов; б) блюдцеобразный рак (гистологически — малодифференцированная му-цинозная аденокарцинома) малой кривизны желудка с пенетрацией в подлежащую парапанкреатическую клетчатку; в) смешанный гепатохо-лангиоцеллюлярный рак печени; 2) оппортунистические инфекции: а) диссеминированный микоз: хроническое гранулематозное воспаление с наличием многоядерных гигантских клеток и массивных скоплений дрожжеподобных форм грибов с широкой желатинообразной капсулой (криптококк) с поражением мягких мозговых оболочек и вещества головного мозга, легких, селезенки, малого сальника; б) гнойно-некротический трахеит. Очаговый паренхиматозно-межуточный миокардит. Хронический двусторонний пиелонефрит. Геморрагический энтерит с преимущественным поражением начальных отделов двенадцатиперстной кишки. Спленомегалия (500 г). Массивные спайки плевральных листков левого легкого. Отек легких и головного мозга. Кахексия.

Приведенное наблюдение хорошо иллюстрирует характерное для СПИДа сочетание различных оппортунистических заболеваний, каждое из которых не было распознано при жизни больного и оказалось патологоанатомической находкой. Редкостью было также сочетание трех различных опухолей (диссеминированная саркома Капоши, аденокарцинома желудка с прорастанием в окружающие ткани и смешанный рак печени). Диссеминированный криптококкоз протекал вначале под маской туберкулеза легких, а затем преимущественно в форме менингоэнцефалита.

Авторские права

• Клиническая диагностика и лечение ВИЧ-инфекции. Покровский В.В., Юрин О.Г., Беляева В.В.