Случай ВИЧ-инфекции в стадии СПИДа в Иркутской области

Больная Д., 26 лет, находилась под нашим наблюдением в областном центре профилактики СПИД с мая 1995 года. В сентябре 1994 года больная обратилась в поликлинику г. Москвы с жалобами на повышение температуры тела до 38-39 °С, боли в горле, увеличение затылочных, шейных, подмышечных лимфоузлов, высыпания на коже. Был выставлен диагноз инфекционный мононуклеоз и назначено лечение. Несмотря на проводимую терапию, состояние больной не улучшалось, и она была госпитализирована в инфекционную больницу № 2 г. Москвы. При обследовании на ВИЧ-инфекцию по клиническим показаниям был получен положительный результат в реакциях иммуноферментного анализа (ИФА), иммунного блотинга (ИБ) от 20 сентября 1995 года. Методом ИБ — обнаружены антитела к белкам вируса qp 160, 120, 41; p 68, 55, 34, 24, 18. При обследовании иммунного статуса выявлены следующие изменения в иммунограмме: СД4+ — 0,27х10⁹, СД8+ — 0,91х10⁹, ИРИ — 0,3. В общем анализе крови отмечался умеренный лимфоцитоз — 51 %, СОЭ — 15 мм/час. Из анамнеза выяснено, что больная была замужем. Муж когда-то в прошлом применял наркотики, а сама больная никогда не употребляла их. Таким образом, можно предположить половой путь передачи ВИЧ-инфекции. На основании анамнеза, клинических данных и лабораторного обследования был выставлен диагноз ВИЧ-инфекция в стадии первичных клинических проявлений (2А). Учитывая низкие показатели СД4±лимфоцитов больной была назначена специфическая терапия азидотимидином (АЗТ) по 200 мг х 3 раза в сутки. На фоне проводимой терапии состояние больной улучшилось, и она была выписана на амбулаторное лечение по месту жительства с рекомендацией продолжить прием АЗТ до 3-х месяцев. Через месяц от начала приема препарата у больной развилась тромбоцитопения, сопровождающаяся геморрагической сыпью в виде экхимозов, носовыми кровотечениями и диспептическими расстройствами, в связи с чем АЗТ был отменен. Состояние больной стабилизировалось и до декабря 1996 года она чувствовала себя удовлетворительно. В январе 1997 года стала предъявлять жалобы на повышенную утомляемость, слабость, в иммунограмме отмечалось снижение СД4+-лимфоцитов до 0,25х10⁹. В связи с этим больная была проконсультирована в Российском методическом центре по профилактике и борьбе со СПИДом г. Москвы. Заключение: ВИЧ-инфекция, стадия первичных клинических проявлений (2Б). Рекомендовано начать лечение фосфазидом по 200 мг х 2 раза в сутки. Из-за побочных действий препарата (постоянная тошнота, рвота, снижение аппетита, кожный зуд) на второй неделе больная от дальнейшего его приема категорически отказалась. До мая 1998 года состояние больной оставалось удовлетворительным. Она продолжала работать, вела обычный образ жизни. С мая 1998 года начались проявления пародонтоза. В июне присоединился кандидоз слизистых оболочек полости рта и половых органов, который, несмотря на интенсивную противогрибковую терапию часто рецидивировал. В иммунограмме в это время отмечалось снижение СД4+ — 0,21х10⁹, СД8+ — 0,32х10⁹, ИРИ — 0,66. В общем анализе крови: лимфоциты 25-30 %, СОЭ — от 33 до 55 мм/час. В декабре 1998 года у больной появились проявления герпетической инфекций на слизистых оболочках половых органов, которые приобрели рецидивирующее течение. В 1999 году присоединились кожные проявления герпетической инфекции, а кандидоз слизистых оболочек полости рта и половых органов приобрел непрерывно рецидивирующий характер. Осенью 2000 года наступило резкое ухудшение состояния: повысилась температура тела до 38-39°С, появился сухой кашель, общая слабость, потливость в ночное время, снижение массы тела. В ноябре 2000 года больная госпитализирована в городскую инфекционную больницу с диагнозом ВИЧ-инфекция, стадия вторичных клинических проявлений (3Б), двусторонняя пневмония, кандидоз слизистых оболочек полости рта и половых органов. Состояние больной прогрессивно ухудшалось, кашель приобрел коклюше подобный характер с трудно отделяемой мокротой, нарастала одышка, лихорадка носила фебрильный характер, появилась рвота, жидкий стул до 6-8 раз в сутки. Больная получала антибактериальную и симптоматическую терапию. От антиретровирусной терапии больная категорически отказалась из-за побочных явлений. В общем анализе крови — выраженная анемия (Эр 2,2 х 1012; Нв — 66 г/л), нарастающий лейкоцитоз (20,8 — 30 х 109), токсические изменения в форму крови (п — 34 %, с — 58 %), ускорение СОЭ (61 — 76 мм/ч). В биохимических анализах — умеренное повышение уровня билирубина, ферментов, резкое повышение щелочной фосфатазы, снижение общего белка до 49 г/л, общего железа до 3 ммоль/л, реакции ИФА и ИБ на ВИЧ оставались положительными. При посевах мокроты и из носоглотки выделялась Candida albicans, посевы крови на стерильность от 11.01.01. и 12.01.01 г. — стерильны. В моче — умеренные токсические изменения. При исследовании иммунного статуса от 14.12.2000 г.: СД4+ — 0,29х10⁹, СД8+ — 0,18х10⁹ ИРИ — 1; от 16.01.2001 г.: СД4+ — 0,0032 х 109, СД8+ — 0,0021 х 109, ИРИ — 1.53. На рентгенограмме от 15.01.01 г. — тотальная пневмония. Несмотря на проводимое массивное лечение, интенсивную терапию, состояние больной прогрессивно ухудшалось и 18.01.01 г. была зафиксирована остановка кровообращения, апное. Реанимационные мероприятия в полном объеме эффекта не имели, и была констатирована смерть. Патологоанатомический диагноз: ВИЧ-инфекция, СПИД. Туберкулезный сепсис с поражением легких, печени, почек, селезенки, лимфоузлов. Проблема сочетания туберкулеза и ВИЧ-инфекции тесно переплетается с проблемой небольшой продолжительности жизни больного, поздней диагностики туберкулеза и злокачественным его течением, отсутствием эффективных схем лечения туберкулеза на поздних стадиях ВИЧ-инфекции, наличием лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным препаратам.

Резюме: В статье анализируются возможные причины приобретенного иммунного дефицита, возникшего у больной Д., 26 лет, на фоне которого произошло развитие легочного туберкулеза с быстрым прогрессированием и летальным исходом. Материал, изложенный в статье, следует рассматривать как случай из практики. По данным Иркутского центра анти-СПИД, в области 13000 ВИЧ-инфицировнных, около 500 человек умерло. О конкретных причинах смерти не сообщается. Известно, что основная масса ВИЧ-инфицированных — это наркоманы. Mолодая ВИЧ-инфицированная женщина, случай смерти (СПИД), который обсуждается, к подобной категории лиц, по сведениям авторов, не относилась. В названии статьи во главу угла, как причина смерти, поставлена ВИЧ-инфекция в стадии СПИД, а в заключительной части сообщения из патологоанатомического диагноза читатель узнает, что больная умерла от недиагностированной туберкулезной инфекции в виде острейшего туберкулезного сепсиса с поражением легких, печени, селезенки, лимфоузлов (л/узлов). Обсуждения заслуживают следующие положения, изложенные в статье К. А. Аитова и соавторов:

1. Достоверность диагноза ВИЧ-инфекции;
2. Источник инфицирования;
3. Лечение антиретровирусными препаратами;
4. Причины иммунного дефицита;
5. Недиагностированный туберкулез;
6. Приобретенные иммунодефициты и туберкулез;
7. Строение патологоанатомического диагноза в части «Основное заболевание».

1. В конце 1994 г. женщине поставлен диагноз инфекционного мононуклеоза. Этим заболеванием, в основном, страдают дети от 2 до 10 лет. В его этиологии обсуждается роль вируса Эпштейн-Барр. Болезнь излечима, но вследствие снижения иммунитета может осложниться присоединением вторичной инфекции. В крови больных появляются атипичные мононуклеарные клетки (активированные Т-лимфоциты), отмечается лимфоцитоз, выявляются гетерофильные антитела — IgM [3,6,9]. Приведенные в сообщении данные иммунологического исследования, анализа крови (увеличение СД8+, лимфоцитоз, повышенная СОЭ), клиники (повышение t0, боли в горле, увеличение лимфоузлов) соответствуют этой патологии. Мог ли быть положительным результат при тестировании на ВИЧ-инфекцию (ИФА, иммунный блотинг)? Вполне («ложноположительный»). По сведениям В. В. Покровского [7] в 1987—1995 гг. на один истинно положительный «лабораторный диагноз», основанный только на определении антител к ВИЧ методом иммуноферментного анализа (ИФА), приходится до 2000-3000 ложных! Более того, он рекомендует скептически относится ко всем «новейшим методам» ВИЧ-диагностики, включая ПЦР (полимеразная цепная реакция) и прочим генно-диагностическим методам. Вирус постоянно мутирует [5, 6, 7], его антигены весьма изменчивы, особенно вариабелен qр 120. Учитывая, что существуют так называемые «случайные» антитела, перекрестно реагирующие с ВИЧ-антигенами [6], то о каком качестве тестирования на ВИЧ можно говорить. Мы располагаем сведениями (выписки из истории болезни, амбулаторных карт, данные иммунологических исследований, анализов крови) о нескольких случаях диагностики ВИЧ-инфекции у детей больных инфекционным мононуклеозом в стационарах Ростова в 1989 г. Почти 15 лет эти люди живут с диагнозом ВИЧ-инфекция и чувствуют себя вполне удовлетворительно (лечение антиретровирусными препаратами не проводилось!).

2. К. А. Аитов и соавт. обсуждают пути инфицирования ВИЧем. Муж наркоман. Этого достаточно! Априори делается вывод: он источник заражения. Доказательств того, что мужчина ВИЧ-инфицирован не приводится!

3. Больной дважды (1995, 1997 гг.) проводится антиретровирусная терапия. В 1995 г. рекомендовано в течение трех месяцев лечение азидотимидином (АЗТ) по 200 мг х 3 раза в сутки. Через месяц от начала приема препарата у женщины развилась тромбоцитопения, сопровождающаяся геморрагической сыпью, носовыми кровотечениями, диспептические расстройства, в связи с чем АЗТ был отменён. Состояние больной улучшилось.

В 1997 г. вновь жалобы на утомляемость, слабость. После обследования и консультации в Российском центре анти-СПИД рекомендовано начать лечение фосфазидом по 400 мг х 2 раза в сутки. Из-за побочных эффектов (постоянная тошнота, рвота, снижение аппетита, кожный зуд) на второй неделе больная категорически отказалась от дальнейшего его приема. До мая 1998 г. состояние больной оставалось удовлетворительным. Продолжала работать, вести обычный образ жизни. Следует отметить, что выше обозначенная симптоматика (повышенная утомляемость, слабость, тошнота, рвота, снижение аппетита, кожная сыпь, диспептические расстройства по данным СДС (Сenter for Disease control) США относится к ранним клиническим проявлениям ВИЧ-инфекции [11]. На обсуждаемом примере, очевидно, что все эти симптомы у Д. развились после приема антиретровирусных препаратов! По данным литературы [5, 6], «через несколько месяцев лечения антиретровирусными препаратами возникают резистентные клоны ВИЧ-популяции, сводя на нет эффективность терапии». Если учесть, что серьезной проблемой лечения нуклеотидными препаратами являются побочные эффекты, возникающие вследствие повреждения таких жизненно важных ультраструктурных компонентов клеток организма, как митохондрии, и проявляющиеся в виде развития кардиомиопатий, периферических нейропатий, панкреатита, нефрита, стеатоза печени, лактоацидоза, липодистрофий, в угнетении кроветворения (анемия, гранулоцитопения [4, 7, 12]), можно заключить, что такая терапия скорее вредна, чем полезна. «К сожалению, надежда на то, что при помощи многокомпонентной терапии удастся выйти на полную ВИЧ-стерилизацию организма оказалась амбициозной» [6].

4.5.6. Дополнение к анамнезу больной Д. (автор обсуждения принимал участие в разборе данного случая в феврале 2001 г. на областном обществе патологов). Д. была слабым, болезненным ребенком, часто страдала ангинами. После окончания училища культуры работала в детских учреждениях преподавателем танцев и одновременно (1995—2000 гг.) совмещала эту деятельность с работой танцовщицы в одном из ночных клубов г. Иркутска. Замужем не была. Имела друга-наркомана. Принимала стимулирующие препараты. Употребляла ли наркотики? По данным истории болезни такой информации нет. На аутопсии патолог не исследовал места обычного введения в организм наркотических препаратов (вены). Осенью 2000 г. наступает резкое ухудшение состояния больной, связанное со значительным снижением иммунных сил организма. В ноябре 2000 г. женщина госпитализирована в городскую инфекционную больницу г. Иркутска с диагнозом ВИЧ-инфекция в стадии вторичных клинических проявлений (ЗБ), двусторонняя пневмония, кандидоз слизистых оболочек полости рта и половых органов. От антивирусной терапии больная отказалась. Получала антибактериальное и симптоматическое лечение. На данном этапе пребывания больной в стационаре, врачи не выявили туберкулез, хотя, учитывая клинику, эпид. обстановку в регионе, обязаны были провести дифференциальную диагностику по этому заболеванию. Можно предположить, что легочной туберкулез у Д. начал развиваться в конце 1999 г. или начале 2000 г. На фоне значительного снижения иммунитета туберкулезная инфекция резко прогрессировала и проявилась в развитии острейшего туберкулезного сепсиса, что и явилось причиной смерти больной Д. 26 лет 18.01.01 г. Данная форма гематогенного прогрессирования первичного туберкулеза в 70-80-ых годах практически исчезла. Если она и возникала, то, как правило, в связи с ошибочной терапией больных с недиагностированными формами туберкулеза гормональными препаратами («стероидный туберкулез»). В конце 90-ых годов ХХ века эпид. обстановка по туберкулезу в России осложнилась [1, 2, 8]. В Иркутске, по сравнению с 1985 г., заболеваемость выросла в 2,6, смертность — в 2,2 раза [1]. Причина этого явления более или менее понятны: ухудшение социально-экономической ситуации в стране, усиление алкоголизации населения, наркомания, бедность. Созданы благоприятные условия для широкого распространения заболевания. Данные литературы свидетельствуют о реверсии туберкулеза [1, 2, 8], что проявляется помимо увеличения заболеваемости, в учащении всех видов прогрессирования, изменении статистики осложнений, в участившихся случаях смерти от казеозной пневмонии и острейшего туберкулезного сепсиса. Такое развитие современного туберкулеза связано не только с тем, что заболевание вызывается высоко патогенными штаммами микобактерий, весьма устойчивых к специлизированному лечению [11], но и наличием в стране огромного количества людей с низким уровнем иммунитета. Учитывая выше изложенное, можно заключить, что основы приобретенного иммунного дефицита больной Д. закладывались в детстве (слабый, часто болеющий ребенок). Ухудшение иммунного статуса связано с перенесенным инфекционным мононуклеозом, лечением антирертровирусными препаратами, употреблением стимулирующих средств, образом жизни.

7. Выставляя ВИЧ/СПИД основным патологоанатомическим диагнозом, патолог руководствовался служебными инструкциями (история болезни с эпид номером ВИЧ-инфицированнного) и международной классификацией болезни (МКБ). Данный случай зашифрован как смерть от ВИЧ/СПИД (Б.20). Такие подходы искажают реальную статистику смертности населения. Летальные исходы целого ряда заболеваний, относящихся к так называемым, ВИЧ-ассоциированным, в том числе туберкулез, выдаются как смерть от ВИЧ-СПИДа.

Авторские права

• К.А.. Аитов, Е.А. Сячина, Ю.К. Плотникова, Г.И. Передельская. Иркутский государственный медицинский университет. Областной центр по профилактике и борьбе со СПИД.

Литература

1. Агеев В. А., Костюнин К. Ю. Анализ заболеваемости и летальности от туберкулеза в 1999—2000 гг. в г. Иркутске и области //Сибирский медицинский журнал. — 2002. — № 1. — С. 67.
2. Берестова А. В. Туберкулез: Медико-социальные аспекты //Арх.пат. — 1999. — № 5. — С. 81-84.
3. Берчану Ш. Клиническая гематология. Бухарест. — 1985. — С. 737—753.
4. Глазго Вэлком (Великобритания). Комплексная химиотерапия в силах сдержать развитие СПИДа //Медицинский курьер. — 2000. — № 1-2. — С. 26-27.
5. Кравченко А. Принципы современной терапии инфицированных ВИЧ //Медицинский курьер. — 2000. — № 1-2. С. 23-25.
6. Маянский А. Н. Микробиология для врачей. Издательство НГМА. — 1999. — 393 с.
7. Покровский В. В., Ермак Т. Н. и соавт. ВИЧ-инфекция: клиника, диагностика и лечение. М. Медицина. — 2000. — 489 с.
8. Соловьев И. П., Оздоева Е. Н. Смертность от туберкулеза в мегаполисе //Арх. Пат. — 1999. — С. 78-91.
9. Струков А. И., Серов В. В. Патологическая анатомия. М. Медицина. — 1993. — 664 с.
10. Young D. New strategies for tackling tuberculosis // The wellcom trust revien. −1996. -V8 -P45-47.
11. Anderson’s Pathology. Tenth Edition — 1996. — Ch 28.
12. Duesberg P.H. H&V und AIDS: Korrelation, aber nicht Ursachell Quelle: AIDS — Forsehung (AIFO) — 1989. — 3. — S. 115—130.